Во Флоренции только что закончился 16-й международный конгресс по гинекологической эндокринологии. Мы гуляем по набережной реки Арно. Теплый весенний ветер разносит по городу смех туристов, разноцветные фантики от мороженого, голоса на самых разных языках. За столиками в уличном кафе сидят ухоженные красивые люди. Женщины и мужчины пьют вино, улыбаются, глядя на солнце. Они разных возрастов - и совсем молодые юноши и девушки, у которых так много энергии и задора, и совсем пожилые пары - с тросточками старики и их жены, с цветными шейными платочками, так трогательно ухаживающие друг за другом. Но есть что-то, что их всех объединяет. Они радуются жизни, радуются замечательному старинному городу с его музеями и галереями Уфицци, Питти, Академии, смотровыми площадками кафедрального собора Санта-Мария-дель-Фьоре на высоте 400 ступеней, которые нужно преодолеть, отважно карабкаясь по узкой спиральной лестнице вверх, ради волшебного чарующего вида старой Италии с высоты птичьего полета.
Что делает этих людей счастливыми? Как научиться радоваться каждому моменту своей жизни? Как сохранить способность к полноценной жизни, желание познавать и удивляться красоте нашего прекрасного мира даже в преклонном возрасте?
Мы задавали себе эти вопросы и пытались найти некоторые ответы из области науки, в которую только что окунулись на несколько дней - гинекологической эндокринологии.

Правда ли, что для нашего нормального самочувствия так важен гормональный баланс, и если он нарушен – жизнь теряет свои чудесные оттенки, и слабость, плохое самочувствие, депрессия постепенно начинают заполнять наше существование?
Конечно, гормоны имеют огромное значение для нормального самочувствия, потому что это вещества, которые осуществляют тонкую координацию функций всех систем нашего организма.
Гормоны разделяют на стероидные, связанные с половой функцией, и на гормоны, которые не относятся к половым. Все они необходимы для жизни. Часть из них мы хорошо знаем – гормоны щитовидной железы, гормоны коры надпочечников. Стероидные гормоны синтезируются половыми железами, хотя и не только, например, тестостерон, эстрадиол и прогестерон кроме яичников у женщин и яичек у мужчин вырабатываются еще надпочечниками и частично идет внегонадный метаболизм – т.е. трансформация одних гормонов в другие в тканях организма. Поэтому, несмотря на то, что известно, что в переходном периоде жизни - в пременопаузе, происходит угасание выработки гормонов в половых железах, далеко не все это переносят как болезненное состояние, за счет того, что сохраняется выработка гормонов в других тканях, идет трансверсия этих гормонов в тканях организма, а также, вероятно, потому, что потребности в гормонах у всех людей разные, и это заложено конституционально – кому-то надо больше, кому-то надо меньше. Кроме того, если все эти механизмы защиты здоровья, а именно – правильный печеночный метаболизм гормонов, тканевое их восприятие - не нарушаются, то, скорее всего, никаких отрицательных ощущений у человека не возникает.
И поэтому, если говорить о ЗГТ (заместительной гормональной терапии), то эта терапия должна быть очень индивидуализирована и опираться, прежде всего, на потребности каждого конкретного человека.

Существуют ли противопоказанию к приему гормонов с целью ЗГТ?
Считается, что поскольку прием гормонов может потенциально приносить вред, есть противопоказания к приему гормонов.
Например, человек сделал маммографию, и маммолог выявил опухоль молочной железы. Все, при наличии злокачественных образований в молочных железах применение гормонов абсолютно противопоказано.
Бывают и относительные противопоказания – это, например, наличие высокой маммографической плотности молочных желез, наличие метаболического синдрома, т.е. когда наблюдается повышение артериального давления, выявляется жировой гепатоз печени, в сосудах - атеросклероз, изменяется уровень печеночных ферментов или имеют место другие общие соматические состояния, которые являются либо противопоказанием, либо нежелательным фоном для применения гормонов. Тогда вопрос гормональной терапии либо закрывается, либо рассматривается как самый последний вариант выбора тактики лечения, при неудаче других возможных способов терапии, и врач всегда оценивает пользу и риск назначаемого лечения.

Как можно определить, нужна тебе заместительная терапия или нет?
Назначение ЗГТ всем подряд, мне кажется, абсолютно не показано.
Вопрос о заместительной гормональной терапии стоит тогда, когда есть выраженные клинические проявления, и часть из них однозначно говорят, о том, что не хватает гормонов. Для женщин – это приливы. Выраженные приливы – это явный признак нехватки гормонального действия, а кроме того это очень неприятный симптом, который мешает жить, и в современных обстоятельствах человек не должен мучиться от того, что реально можно устранить.
Но при этом, даже при наличии приливов, нужно смотреть, нет ли противопоказаний к применению гормонов, о чем мы уже говорили. Известно, например, потенциальное отрицательное действие гормонов на кровь - они могут при соответствующей предрасположенности вызывать гиперкоагуляцию, т.е. способствуют развитию инфарктов и инсультов. Неясным остается действие гормонов на молочные железы, если в них выявляются определенные изменения.
Для того, чтобы правильно подобрать гормональную терапию, нужно провести полное обследование. В 99%, если возраст определенный, можно будет увидеть, что уровень выработки половых гормонов снижается. Плюс к тому, также очень важны те железы, которые конкурентно вырабатывают гормоны, например, щитовидная железа, надпочечники. Потому что, если они не правильно функционируют, они могут подавлять функцию половых желез. И тогда терапия – разная. То есть для того, чтобы установить, какого рода расстройство, нужно прежде всего восстановить функцию той железы, которая неправильно себя ведет.
Также надо учитывать, что когда женщина (если говорить о женщинах) подходит к периоду перименопаузы (т.е. к периоду, когда наблюдается постепенное снижение уровня эстрогенов и начинает нарушаться менструальный цикл по возрасту), то в этом периоде мы обсуждаем два варианта гормонального замещения:
1) когда это необходимо по самочувствию (например, приливы, сухость во влагалище и т.д.);
2) когда это необходимо, для того чтобы защитить генитальные органы.
Хотя рецепторы к половым гормонам есть почти во всех органах, включая головной мозг, но основное количество этих рецепторов все-таки сконцентрировано в генитальных органах, в частности в матке и эндометрии.
Дисфункция менструального цикла в определенном возрасте приводит прежде всего к нарушению цикла, возникновению задержек менструации, а в некоторых случаях - к последующим кровотечениям. Затем могут развиться гиперпластические процессы, начаться рост гормоно-зависимых образований – эндометриоза, миомы и т.д.
Поэтому, когда вопрос идет о замещении функции при плохом самочувствии, например, при приливах, то это вопрос, обсуждаемый с пациенткой – насколько эта проблема ее беспокоит, и насколько это требует замещения.
Когда вопрос стоит о нарушении менструальной функции, то это вопрос, который необходимо решать, потому что иначе, если этого не сделать, часто все заканчивается операциями, которые реально, в настоящее время, благодаря возможностям гормонального обследования, УЗИ, можно не допустить, избежать.
Хотя, когда речь идет о самочувствии, может это просто не так симптомно, потому что, когда цикл нарушен, и человек ничего не предпринимает, бывает, что в течение короткого периода – нескольких месяцев, он будет иметь проблемы – кровотечения, и будет так и так вынужден обратиться за помощью к врачу, только эта помощь уже будет гораздо более агрессивной и жесткой, придется делать выскабливание и пр.

Что нужно знать о своем здоровье перед обсуждением возможности применения ЗГТ?
Поскольку речь идет о женщинах возраста перименопаузы, то прежде всего проводится обследование на предмет наличия каких-либо гинекологических болезней. Т.е. смотрится, что с эндометрием, есть ли миома, что с яичниками, как выглядит шейка матки. Потому что не всегда, с точки зрения состояния генитальных органов, возможно применение гормонов.
Это прием врача-гинеколога, УЗИ в определенное время цикла, иногда УЗИ повторяются, потому что бывают, например, функциональные кисты яичников, которые в перименопаузе довольно часты, и они, чтобы исключить опухоли, требуют динамического наблюдения, и здесь одним УЗИ не обойдешься (бывает, что нужно сделать 2 или даже 3). Также делается кольпоскопия, обследование на онкоцитограмму, осмотр молочных желез и щитовидной железы.
Женщин в возрасте перименопаузы я всегда отправляю к маммологу, потому что в этом возрасте, если обсуждать опять же заместительную гормональную терапию, известно, что, например, при наличии опухолей молочных желез, начатая гормональная терапия может очень быстро спровоцировать рост и плохое развитие этих опухолей. Кроме того, бывают такие предонкологические состояния молочных желез, которые невозможно выявить ни при осмотре, ни при помощи УЗИ, поэтому, если говорить об обследовании молочных желез у женщин молодого возраста, бывает, что достаточно УЗИ и просто осмотра, в возрасте перименопаузы, и если обсуждается вопрос о заместительной гормональной терапии – необходима маммография.
Дальше. При некоторых обстоятельствах необходима коррекция гинекологического статуса. Бывает, приходит пациентка, а у нее или воспаление какое-то вяло текущее, или наличие уже какого-то гиперпластического процесса эндометрия, тогда это требует или лечения, или хирургии. И только потом можно обсуждать ЗГТ.
То есть женщина должна понимать, что перед тем как начинать ЗГТ, она должна быть уверена, что те симптомы, с которыми она пришла к врачу, не являются симптомами заболеваний, которые могут усугубиться после начала заместительной терапии. И это могут быть симптомы заболеваний, которые нужно по-другому лечить, а не обсуждать ЗГТ.
Вот пример. Ко мне пришла пациентка перименопаузального возраста, ей 52 года. Она стала себя плохо чувствовать, прибавила в весе, стало прыгать давление, от этого она то краснеет, то бледнеет, у нее головные боли, снижается трудоспособность (она главный бухгалтер). Все это ей очень мешает. В 2003г. у нее была операция – удалена матка (была большая миома). Она решила, что у нее климакс, причем не сама решила, а после приема врача, у которого наблюдается в своем ведомстве, где у нее страховка. Ей сделали УЗИ, сказали, что у нее киста яичника, климакс, и что ей нужна заместительная терапия и даже предложили какие-то варианты ЗГТ. Она пришла посоветоваться по поводу ЗГТ. Мы сделали анализы, банальные анализы. У нее оказались повышены все печеночные пробы, т.е. у нее выраженный жировой гепатоз печени. Повышены сахара. Повышено артериальное давление, очень высокий холестерин. Т.е., если сейчас ей назначить гормоны, то это может просто закончиться для нее очень и очень плохо. Ее печень не сможет с этим справиться, а главное, это никак ей не поможет, потому что у нее нет приливов. У нее функционирующие яичники, поэтому там и киста есть, и анализ гормонов это также показал. У нее нет климакса. У нее просто тяжелый метаболический синдром, диабет 2-го типа и гипертоническая болезнь. Она проконсультировалась у нашего эндокринолога, ей назначили сахароснижающие препараты, она проконсультировалась у нашего кардиолога – ей назначили гипотензивные препараты, препараты для снижения холестерина, она получила рекомендации по правильному питанию и пр. Эта достаточно типичная ситуация, с которой люди сталкиваются, когда приходят лечить одно, а у них симптомы совсем другой болезни. Если без обследования такой женщине дать ЗГТ, то последствия могут быть очень тяжелыми.

Но, наверное, самые большие опасения у женщин по поводу ЗГТ – это возможные опухоли груди, мнение о том, что гормоны могут вызвать рак?
Это самое большое опасение у пациентов. И нужно исключить все возможности для такого отрицательного действия гормонов. Как правило, такое действие бывает при неполном обследовании, когда, например, при невыявленной опухоли молочных желез начинается ЗГТ. Если на начало лечения заболевания нет, то вероятность повышенного риска развития этой болезни очень небольшая и не всеми исследованиями вообще доказана.
Что касается раков генитальных органов, то известно, что применение гормонов наоборот защищает от развития рака эндометрия, тела матки и яичников в очень большом проценте случаев. То есть в данном случае гормоны оказывают протективное действие.

А есть ли другие риски, риски развития других заболеваний на фоне ЗГТ ?
Назначая ЗГТ, врач оценивает все возможные риски.
Если пациенты больше всего при приеме гормонов боятся развития рака, то у врачей существуют и другие опасения.
Во-первых – это проблема метаболизма гормонов. Если получаешь таблетки, гормональные средства, нужно понимать, что печень их утилизирует. И печень должна функционировать нормально, что справиться с этой задачей. Если имеется, например, гепатоз (дистрофические изменения печеночных клеток), то гормоны, которые попадают в организм, ведут себя неадекватно, и кроме того, что они будут разрушать печень, никакой пользы не принесут.
Но самое страшное осложнение неадекватно назначенной гормональной терапии – это следствие потенциально отрицательного действие гормонов на кровь (опять же, повторяю - при наличии соответствующей предрасположенности), что может спровоцировать острый тромбоз, который может привести к тяжелой инвалидности и даже к самому плохому исходу. Тромбозы – это быстрое осложнение, которое может возникнуть в течение первого месяца приема препарата.

И что же делать? Как можно исключить развитие тромбозов?
Раньше обследовали как – просто спрашивали историю семьи (семейные случаи гипертонической болезни, инфарктов миокарда и пр.).
Сейчас для исключения вероятности тромбозов обследование проводят следующим образом:
- это прежде всего обследование на гемостаз, которое показывает состояние крови – ее способность останавливать кровотечения на момент начала терапии;
- и самый современный метод исключения возможного в будущем тромбоза - тест на тромбофилические мутации. Этот тест в настоящее время широко доступен, и мы часто его используем для выявления наследственной предрасположенности к тромбозам, т.е. выявления таких изменений свертывающей системы крови, которые могут в будущем, даже если сейчас никаких изменений крови нет, вызвать тромбоз с очень большой степенью вероятности. Например, это наследственная тромбофилия, связанная с мутацией V-го фактора свертываемости крови – мутация Лейдена, при которой применение гормонов практически не показано.
Важно отметить, что бывает, при проведении теста на наследственную предрасположенность к тромбозам, выявляются такие нарушения, как например мутации фолиевой кислоты, которые можно контролировать и вовремя корригировать. В современном мире люди очень много летают, а перелет – это общеизвестный фактор риска развития тромбозов, особенно перелеты на большие расстояния. Поэтому в определенном возрасте – в возрасте перименопаузы, даже если не стоит вопрос о ЗГТ, такое обследование очень показано, потому что действительно позволяет сохранить здоровье.
Для оценки степени выраженности атеросклероза сосудов можно сделать также доплеровское исследование сосудов (доплер – это метод изучения кровотока с помощью ультразвука, позволяющий определить направление и скорость кровотока в артериях и венах, а также ширину просвета сосудов), и потом принимать решение о лечении.
Обычно, доплер сосудов показан при изменениях биохимического анализа крови, когда высокий уровень холестерина, - тогда доплер сосудов необходим.

Сейчас в медицине столько разных точных приборов, неужели нельзя провести одно полное комплексное обследование, чтобы принять однозначное решение о возможности ЗГТ?
Вообще существует две концепции на объем обследования - макси-программы обследования и мини-программы.
Сейчас многие американские врачебные ассоциации выступают против полного детального обследования людей, которые делаются просто ради обследования. Это касается, прежде всего, применения современных технологий – компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
В качестве аргумента приводится такой пример. Одна женщина пошла делать себе полное обследование, и у нее нашли включение в поджелудочной железе, которое нельзя было дифференцировать от рака поджелудочной железы в начальной стадии. До обследования она была абсолютно здоровой, жалоб не было. Как только ей поставили такой предполагаемый диагноз, она впала в тяжелую депрессию. Ей сказали, что чтобы поставить точный диагноз, нужно делать биопсию поджелудочной железы, удалять включение, а это сама по себе опасная манипуляция, которая может нарушить функцию органа. Ей сделали биопсию, перенесла она ее очень тяжело, у нее было несколько хирургических осложнений. Но в результате, исследование показало, что это доброкачественная киста, которая не имеет никакого значения для ее здоровья. Она слава богу выжила. Но в литературе описывают статистику, что за несколько последних лет погибло более ста человек в результате обследований на предмет заболеваний, которых не было. Они умерли из-за осложнений после этих обследований.
У меня тоже был похожий пример. Пациентка, у которой при обследовании было выявлено незначительное повышение уровня пролактина. Пролактин, бывает, что повышается просто на нервной почве. Но при расспросе женщина рассказала, что когда-то ей делали МРТ гипофиза и подозревали микроаденому гипофиза. В связи с этой информацией, учитывая повышение уровня пролактина, что может быть фактором наличия аденомы гипофиза, я была вынуждена снова назначить ей проведение МРТ головного мозга. При этом я ей это сказала из лучших побуждений, потому что аденома действительно лечится лекарственными препаратами.
Женщина сделала МРТ. У нее не нашли микроаденому, но нашли какое-то мелкое образование совсем в другом месте головного мозга, которую не смогли диагностировать.
С этим она пошла в госпиталь им. Бурденко, где ей сказали, что также не могут понять, что это за образование, является ли это опухолью, и может ли это угрожать ее жизни. В связи с этим ей предложили для уточнения диагноза сделать обследование мозга, которое само по себе является очень опасным, потому что связано с биопсией, т.е. внедрением в те части мозга, повреждение которых может привести к нарушению речи и даже к потери способности двигаться. Учитывая такую перспективу, от этого обследования женщина отказалась. После чего поехала в Германию. Немцы также сделали МРТ, подтвердили, что у нее в мозге действительно есть какое-то образование, но не смогли определить, что это такое. Но учитывая то, что у нее не было никаких жалоб, связанных с возможным наличием опухоли головного мозга, а также из-за большого риска осложнений, связанных с проведением биопсии, ей предложили ничего не делать, а просто наблюдаться у врача один раз в год. И с этим отпустили домой.
Вот такая ситуация - до обследования, жалоб у нее не было, чувствовала она себя прекрасно. Теперь, чтобы поставить диагноз, в госпитале им. Бурденко говорят, что нужно делать биопсию срединной структуры мозга, после которой она может просто умереть или стать тяжелым инвалидом. Немецкие врачи говорят – ничего страшного, забудьте о вашей опухоли, если она вас не беспокоит.
А не думать об этом она уже не может. Уже ведь что-то нашли… В течение года она чувствовала себя очень обеспокоенной, не знала, какая будет перспектива этого состояния. Так продолжалось до следующего ежегодного контрольного обследования, на котором врачи увидели, что ничего существенно не меняется, и ее состояние стабильно. Этот случай еще раз подтверждает, каким стрессом для нервной системы может быть случайная находка на МРТ, а соответственно и для общего здоровья женщины, потому что известно, что многие болезни – «от головы».
Мини-обследование – это обследование функции органов. Например, я вижу, что поджелудочная железа работает не правильно, плохо, функция ее нарушена, тогда, конечно, показано МРТ-исследование для выяснения причины. И если при этом мы находим какие-то непонятные включения, то показана и биопсия для уточнения диагноза. Если же орган функционирует абсолютно нормально, но при этом МРТ что-то показывает, то очень часто это просто могут быть физиологические особенности человека, и тогда такие обследования, как биопсия, я бы не рекомендовала, из-за тяжести возможных последствий этой манипуляции.
КТ и МРТ показывают органическое состояние внутренних органов, которое может быть очень индивидуальным и не всегда является показателем болезни, патологического изменения структуры ткани.
Таким образом, если при обследовании выявляется нарушение функции органа, то тогда показаны и все остальные дополнительные обследования. Если орган функционирует нормально, то выявленные на МРТ изменения структуры вполне могут быть конституциональными особенностями ткани данного конкретного человека. А нервная система не всегда справляется с таким рациональным объяснением, и это может привести к зацикливанию человека на болезни, (которой на самом-то деле и нет), что совсем не полезно для здоровья.
Поэтому вопрос широты обследования не однозначный. Есть люди, которые готовы и хотят постоянно обследоваться и лечиться. Для них, вероятно, есть смысл делать макси-программы обследования, им от этого будут только спокойней.
Но обычному человеку, я считаю, этого делать не нужно. Я имею ввиду КТ- и МРТ-диагностику, при которых просматривается весь организм и часто находятся какие-либо нюансы строения, которые не всегда являются признаками болезни или наличия каких-нибудь образований. Медицинское оборудование становится все сложнее, и приборы показывают такие детали строения органов, что просто еще нет наработанной статистики для того, чтобы понять, насколько это диагностически важно в плане прогнозирования заболеваний. При этом сам факт выявления каких-либо отклонений может приводить у пациента к развитию различных ятрогенных (психогенных) заболеваний, и неизвестно, что хуже.
Исключение составляет колоно- и гастроскопия. Эти манипуляции достаточно простые, и поскольку известно, что бывают полипы кишечника, которые имеют тенденцию к перерождению в злокачественные опухоли, может быть имеет смысл эти обследования включить и в мини-программу. Точно это нужно делать, если находят у пациента анемию без видимой причины. Но я считаю, что лучше эти обследования после 45 лет делать всем, хотя бы 1 раз в 5 лет, или по показаниям (если какие-то проблемы находят). Потому что, если растут полипы, и известно, что они перерождаются, зачем все оставлять на самотек?
Я считаю, что программа обследования должна быть такой – если человек не ипохондрик, и ему не хочется обследовать все подряд, то делаются анализы крови и мочи, которые являются маркерами функция всех внутренних органов. Если по этим анализам мы получаем какие-то отклонения, например повышенный уровень холестерина, конечно, нужно делать тогда дуплексное исследование сосудов (доплер), потому что невозможно лечить, не зная ситуацию с сосудами, повышенные печеночные пробы – тогда нужно делать УЗИ печени, желчного пузыря и т.д. и т.д.

А что тогда представляет мини-программа обследования в плане обсуждения ЗГТ?
Мне кажется правильным, для женщин в плане скрининга – это прежде всего осмотр гинеколога, исключение гинекологических заболеваний. Если есть какие-либо болезни, их нужно вылечить, прежде чем обсуждать вопрос заместительной терапии. Например – вопрос состояния эпителия влагалища. На момент обращения женщины, особых жалоб может и не быть. Но потом это с большой вероятностью выльется в болезнь, которую в принципе можно предотвратить. Проблема определяется во время осмотра гинеколога, путем определения рН влагалища (я на своем приеме это делаю всем) и назначения цитограммы, которая как раз и показывает состояние эпителия влагалища, в каком он виде – истощенный, нормальный и пр. На основании этого, можно контролировать ситуацию, не дожидаясь, когда изменения эпителия приведут к ряду неприятных симптомов и заболеваний, например ухудшению сексуальной жизни из-за сильного дискомфорта во время половых контактов, недержанию мочи, частым воспалительным заболеваниям органов мочевой системы, частым циститам, а также воспалениям шейки матки.
Если нарушается цикл – требуется всегда коррекция, даже если жалоб нет, они все равно появятся, и без лечения по нормализации цикла, это приведет к развитию гинекологических заболеваний. А вот когда цикл не нарушен, но есть жалобы, тогда занимаемся этими жалобами по пожеланию пациента. Не всегда, если жалоб нет, климакс требует терапии.
Также необходима консультация маммолога и получение подтверждения отсутствия противопоказаний с его стороны.
Но правда, есть некоторые моменты, которые человек может не ощущать, но которые сейчас принято лечить. Например, состояние костной ткани. В настоящее время существует очень много вариантов коррекции костного метаболизма. Поэтому реально, когда есть признаки гормональной возрастной недостаточности, показано обследование костной ткани. Если состояние не очень хорошее - это можно корригировать, и не нужно ждать, когда произойдет перелом шейки бедра. Поэтому, я также включаю денситометрию в схему обследования, если обсуждается проблема возрастных изменений.
Сама заместительная гормональная терапия – это очень широкое понятие, которое при правильном назначении требует полной оценки состояния здоровья женщины и подбора индивидуализированного лечения. Если человек начинает принимать ЗГТ, то в нашей клинике обычно мы просим соблюдать регулярный график обследований – 1 раз в полгода в случае хорошего самочувствия и отсутствия жалоб. Это обследование включает осмотр врача плюс все тесты, которые показывают отсутствие отрицательного влияния гормональных препаратов на здоровье или требуют коррекции лечения в связи с изменившимися параметрами здоровья.
Если появляются жалобы, то женщина, обычно, сразу обращается к врачу, и ситуация немедленно корригируется.

С обследованиями для исключения противопоказаний понятно, а как осуществляется подбор схемы ЗГТ?
Если говорить о выборе гормональных препаратов, то существует несколько вариантов подходов. Коррекция цикла – это отдельная вещь (ВМС Мирена, прогестероны и пр.), потому что когда идет речь о коррекции цикла, то мы говорим о нехватке прогестерона, т.е. это лечебные стратегии, лечение гинекологических заболеваний.
Если говорить о замещении, то роль замещающего гормона, т.е. того гормона, который снимает симптомы климакса (прежде всего - приливов) выполняет гормон эстроген.
Прогестерон дается лишь для контроля за состоянием генитальных органов, прежде всего матки и эндометрия, и защиты этих органов от стимулирующего (пролиферативного) действии эстрогенов.
ЗГТ используется с применением различных видов эстрогенов. Здесь возможны варианты.
Необходимость ЗГТ всегда обсуждается с пациентом, и во многом она определяется самочувствием человека и теми симптомами, с которыми протекает климакс, потому что в некоторых случаях климакс вообще не имеет никаких симптомов, и тогда его терапия не требуется.

Что делать в ситуации, когда гормональная терапия имеет противопоказания?
Тогда можно обсуждать, например, применение фитоэстрогенов. Это растительные препараты, либо на основе сои, либо на основе красного клевера, которые содержат вещества - фитоэстрогены, имитирующие действие нормальных эстрогенов. Есть данные, что такие растительные препараты могут нормализовать собственный гормональный баланс, хотя это вопрос еще не до конца изучен.
Есть растения, которые влияют не по типу соевых эстрогенов, а просто убирают приливы. Это симптоматическая терапия, которая не имеет глубокого воздействия на здоровье, но некоторым очень помогают жить. Это препараты для женщин, которые просто сами боятся принимать гормоны, либо когда гормональные препараты противопоказаны по состоянию здоровья или по другим моментам. Например, наследственность. Может быть, в этой ситуации, есть смысл сделать анализ на мутации генов BRCA1 и 2 (предрасположенность к раку молочной железы и яичников). Но опять же, все не так просто. У меня есть пациентка, у которой в семье несколько случаев заболеваний раком молочных желез, но у нее самой мутаций генов BRCA1 и 2 нет.
Во всех случаях, состояние яичников и молочных желез требует контроля, не зависимо от результатов анализов на мутации генов BRCA1 и 2.
Второй вариант – это гомеопатическая терапия.
Но ни фитопрепараты, ни гомеоматия, конечно, не гарантируют того, что мы получим именно тот эффект, которого хотим с точки зрения замещения гормонов. Потому что все люди разные, восприимчивость разная. Бывает одна женщина принимает эстровел, содержащий соевые эстрогены и через 3 недели говорит, все я отлично себя чувствую, а другой пациент принимает, но толку никакого.
И во всех случаях назначение ЗГТ очень индивидуально и зависит от показаний.

Каковы основные принципы ЗГТ, если нет противопоказаний?
Это - другая стратегия, когда мы по всем нашим обследованиям и по жалобам решили, что есть показания к заместительной гормональной терапии и нет противопоказаний.
Тогда обсуждается вопрос, какая гормональная терапия может быть назначена. Это тоже зависит во-первых от симптомов, потому что среди препаратов заместительной гормональной терапии существует очень большое количество препаратов, каждый из них имеет свои особенности.
Часть из них можно применять, сохраняя менструальный цикл, у женщин в перименопаузе, когда еще не совсем прекратились месячные.
Другие предназначены специально для того, чтобы не вызывать менструации. Такие препараты показаны более старшим женщинам, которым провоцировать менструальный цикл не очень правильно. Кроме того, при некоторых заболеваниях, типа миомы матки, эндометриоза, если проводится заместительная гормональная терапия, она также не должна вызывать месячные, потому что это может усугублять течение гинекологических болезней.
Среди препаратов ЗГТ есть препараты комбинированные, которые могут применяться как в циклическом режиме, так и в непрерывном режиме. Это одобренные FDA (в США), европейскими (и нашими) врачебными ассоциациями препараты для заместительной гормональной терапии. Выбор конкретного препарата очень сильно зависит от состояния женщины, которая обращается за помощью. Я в нашей клинике очень часто применяю комбинированную терапию. К сожалению, очень большой процент женщин к возрасту перименопаузы приходит с целым рядом гинекологических проблем. У некоторых есть миомы матки, эндометриоз, были гиперпластические процессы, полипы эндометрия.
И поскольку такие женщины могут обращаться за помощью тогда, когда их цикл еще сохранен, в таком случае невозможно применить препараты, которые не вызывают месячные, потому что они тогда не контролируют цикл и, соответственно, не возможно контролировать состояние тех заболеваний, которые зависят от менструального цикла.
В таких случаях часто применяются комбинации между лечебными средствами для предотвращения гиперпластических процессов, контроля за ростом миомы (например, ВМС «Мирена», которая вводится в матку для защиты матки от действия эстрогенов) и препаратами эстрогенов, которые применяются на фоне ВМС «Мирены» в разных режимах, но это уже комбинация, которую придумывает врач, а не готовая схема лечения.
Так как течение климакса бывает очень разным, основным проявлением являются приливы, но часто во время климакса бывают и другие симптомы, и некоторые из них могут быть связаны со снижением функций других эндокринных желез. В частности со снижением функции щитовидной железы. Поэтому обследование щитовидной железы является непременным условием для правильного подбора ЗГТ. Если мы определяем, что функция щитовидной железы снижена или повышена, то на первом этапе перед назначением ЗГТ, всегда проводится коррекция функции щитовидной железы, иногда используя заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы.
Также всегда оценивается функция надпочечников, которые имеют очень большое значение для сохранения хорошего здоровья и самочувствия. Один из самых главных признаков нехватки гормонов коры надпочечников – это ощущение слабости, снижение жизненного драйва, повышенная утомляемость. Тогда могут применяться препараты, идентичные гормону коры надпочечников (DHEA), который в некоторых странах (например, США) продается в виде пищевой добавки просто в супермаркетах. В Европе эти препараты являются лекарствами и требуют назначения (рецепта врача). Их применение параллельно ЗГТ часто дает очень хороший эффект и сохраняет не только хорошее самочувствие без приливов, но и поддерживает хорошую жизненную активность и сексуальность у женщин, которые их принимают.

А что такое биоидентичные гормоны?
Существует современная тенденция во многих случаях использовать препараты так называемых биоидентичных гормонов. Это синтезированные гормоны, но с химической структурой абсолютно идентичной гормонам, которые вырабатываются в естественном состоянии в организме женщин. В некоторых случаях их можно купить в виде готовых коммерческих препаратов, в некоторых случаях их выписывает врач, и они могут быть приготовлены для каждой женщины индивидуально.
Возможности применения этих препаратов самые различные – это и накожные гели, и вагинальные капсулы, и обычные таблетки и пастилки, которые пьют или рассасывают во рту.
Биоидентичными бывают как эстрогенные, так и прогестероновые препараты. Для разных видов гормональной терапии применяются разные комбинации этих средств. И еще.
Не должно быть путаницы между словами натуральный и биоидентичный, когда речь идет о гормонах для ЗГТ.
Натуральные гормоны – это гормоны природного происхождения. Их получают из тканей животных (например, от беременной лошади) или растений (фитоэстрогены). Но по своей структуре эти гормоны могут отличаться от основного эстрогена, вырабатываемого яичниками женщины - 17-бета-эстрадиола (когда яичники еще функционируют, т.е. в период до менопаузы). Эти отличия в структуре и являются, видимо, причиной потенциальных побочных действий или нестабильной эффективности таких препаратов.
Фитоэстрогены, о которых мы уже говорили, – пример натуральных гормонов, производимых из сои, красного клевера и ряда других растений. Они содержат вещества, имитирующие действие женского полового гормона. У человека нет ферментов, которые бы превращали фитоэстрогены в 17-бета-эстрадиол. Фитоэстрогены по-другому взаимодействуют с рецепторами эстрогена в тканях, поэтому при назначении фитоэстрогенов сложно рассчитать эффективную дозу препарата (в пересчете на эстроген).
Хотя современные биоидентичные препараты и являются синтезированными веществами, но по своей структуре они полностью идентичны естественным гормонам человека. Поэтому они связываются с рецепторами эстрогенов точно также, как и естественный 17-бета-эстрадиол и, соответственно, запускают все клеточные реакции в ответ на свое присоединение к мембране клетки-мишени точно также, как и естественные гормоны человека. Это позволяет врачу точно понимать, какую дозу гормона принимает пациент и адекватно контролировать процесс лечения.

Достаточно ли одной ЗГТ, чтобы решить все возрастные проблемы женщины?
Конечно нет. Еще раз повторю, ЗГТ – часть общей программы сохранения здоровья, которая включает в себя правильное питание, контроль веса, физическую активность и пр.
Обсуждая Anti-age (антивозрастную) гормональную коррекцию надо понимать, что эта коррекция тесно связана вообще со здоровьем, со стилем жизни человека. Нет смысла обсуждать вопрос заместительной гормональной терапии, если человек постоянно ест жирную пищу, курит, ведет малоподвижный образ жизни. Да, это очень сложно заставить себя правильно питаться, заниматься физкультурой, избавиться от вредных привычек. Но мне кажется, нужно просто относиться к этому как к приключению, путешествию в новый непознанный мир. Это так интересно. И наше тело отблагодарит нас за это хорошим самочувствием, а в определенном возрасте понимаешь, как это важно.

Мы долго говорим, а уже стемнело. В темной реке отражаются блики от фонарей на набережной, искривленные силуэты деревьев. Мы пьем кофе, такой горячий и ароматный. Его тонкий вкус обволакивает, доставляет радость и наслаждение. Влюбленные пары сидят в обнимку на скамеечках у самой воды. На Piazza della Signoria под сводами величественных зданий уличные музыканты играют на скрипках, и красивая музыка растекается по городу, как сказочный желтый туман.
А завтра будет новый день. Мы будем решать серьезные вопросы, удивляться, улыбаться, кто-то будет плакать, у кого-то родится сын или дочь. Мы – люди, такие разные. Наше тело прекрасно, или почти прекрасно. Наш мозг генерирует удивительные мысли, эмоции украшают наши лица многочисленными неповторимыми оттенками. А внутри нас – тончайшие механизмы из органов, тканей, клеток, и наука с каждым годом узнает все больше и больше, о том, как все это работает, как осуществляется координация всех этих удивительных систем организма. И когда мы в определенном возрасте чувствуем, что наше тело не справляется, мы идем к врачу, и врач делится с нами секретами и достижениями современной медицины. Заместительная гормональная терапия – это одна из возможностей, которую мы можем использовать для того, чтобы облегчить себе жизнь. Чтобы хватало сил и желания для получения радости от жизни, для занятий любимым делом, для познавания нашего прекрасного мира, для того, чтобы дарить любовь самым близким и дорогим людям.

Ольга и Владимир Хренниковы